Wednesday, August 22, 2018

Estamos vivendo uma epidemia de depressão e transtornos de ansiedade?

É importante que essa seja a pergunta inicial, porque há também a possibilidade de que estejamos vivendo um contexto em que o nível de patologização da vida cotidiana seja maior do que outrora. Ou seja: é possível que esteja ocorrendo um fenômeno de superdiagnosticalização.

Porém também é possível que nossa sociedade, nossos estilos de vida, estejam contribuindo para o aumento de sintomas de depressão e ansiedade. Se isso, em alguma medida, estiver ocorrendo, penso que existem alguns fatores que podem estar contribuindo. E os três grandes fatores que costumam estar associados a uma série de males dos quais padecemos atualmente são: o contexto histórico da modernidade, a urbanização e a industrialização.

Esses três grandes fatores possuem, cada um deles, uma miríade de extensões e consequências, sobre as quais seria impossível dar um tratamento mínimo em um texto tão breve como o que estou escrevendo agora. Porém, mesmo pecando pela brevidade, não me furtarei de enunciar alguns pontos que concebo como nevrálgicos.

Com o advento da modernidade, houve uma diminuição muito grande do peso da comunidade e da família na determinação de como as pessoas serão, ou qual destino terão na vida. E esse processo de diluição desse peso é crescente, progressivo. Vem perdendo consistência e se liquefazendo há cerca de 500 anos.

Quanto maior a força da comunidade e da família em nossa formação e na determinação de nosso destino, menor o espaço para a liberdade (na forma como a concebemos). Contudo, quanto maior essa liberdade, maior o espaço para sentimentos de solidão e desamparo. Tanto que é notória a expressão, no meio acadêmico, de que o desamparo é o preço da modernidade. Obviamente que não é o único preço, mas isso deixa claro que a modernidade, e a liberdade, não são coisas que conquistamos sem custos.

Por outro lado, quando nos atentamos mais para a questão da urbanização, por exemplo, o que atualmente mais tem me chamado a atenção é a questão da crescente diminuição de biodiversidade, a qual inclui também a microbiodiversidade. Se existe um processo crescente de extinção das mais diversas espécies, esse processo também, de alguma forma, acontece nos centros urbanos, em nível microbiológico. A microbiodiversidade das cidades é muito menor do que a existente em zonas de mata, ou zonas rurais onde existe criação de animais.

Há atualmente todo um campo de pesquisas, o qual é usualmente denominado como ecologia médica, a tratar da importância dos microbiomas em nossa saúde. Nosso organismo depende imensamente da diversidade das bactérias que nos habitam, e provavelmente essa dependência também existe em relação a outros seres vivos, tais como algumas espécies de fungos e helmintos.

Dentre as enfermidades crônicas que infernizam o homem moderno, a inflamação crônica certamente possui também um papel importante. Há evidências de processos inflamatórios crônicos associados a uma série de transtornos mentais. E as teorias que estão unificando o campo de investigação das doenças inflamatórias crônicas são todas relacionadas à nossa relação ecossistêmica, mutualística, com micróbios e algumas espécies de helmintos.

E um dos grandes problemas é que os processos de urbanização e de industrialização não são benéficos à microbiodiversidade, assim como também não costumam contribuir para uma vida comunitária mais viva e ativa. Os processos de individualização fortalecem a liberdade, mas também constroem muros, facilitando o isolamento social. E os antibióticos salvam vidas, porém seu uso indiscriminado representa uma ameaça séria ao equilíbrio ecossistêmico dos microbiomas.

E a tudo isso também podemos associar a possibilidade da prevalência, atualmente, de modos de vida que valorizam excessivamente a vivência do prazer sem esforço, ou até mesmo uma desvalorização de qualquer evento que possa gerar algum tipo inevitável de sofrimento ou dor. A cultura do menor esforço, se aplicada a tudo o que existe, pode fazer com que, em muitos aspectos de nossa vida, deixemos de realizar uma série de atividades que são fortalecedoras para nosso organismo como um todo.

A exposição de nosso sistema imunológico a um microbioma rico, diversificado, é fortalecedora desse sistema. Nossa exposição controlada (devidamente dosada) a uma série de eventos aversivos é fortalecedora de nossa capacidade de trânsito e exploração do mundo. E a obtenção de prazer, sem a realização de qualquer tipo de esforço ou atividade física, é enfraquecedora. Porque provavelmente a melhor e mais saudável noite de sono seja aquela que foi obtida após um dia onde houve atividade física, luz solar e alimentação adequada.

E assim nos remetemos a alguns outros fatores, que julgo como muito importantes para a saúde, como um todo, que são: luz solar; espaços abertos e ventilados; o contato e a imersão em ambientes naturais; uma alimentação diversificada, rica em vegetais e fibras, e atenta para o excesso de carboidratos simples.

Concebo que os fatores enunciados nesse breve texto são todos muito importantes para nossa saúde, como um todo, e obviamente também para nossa saúde mental. Não consigo pensar em saúde mental de modo desvinculado dessas questões.

Quando fui agredido por uma paciente...

Eu estava em uma das salas do CAPS, a qual costuma ficar repleta de profissionais que ali desenvolvem as mais variadas atividades (tais como evoluções em prontuários, elaboração de relatórios e discussão de casos, por exemplo), quando percebi que havia uma certa gritaria na recepção. Mas não era somente algum paciente gritando. Havia também alguns barulhos estrondosos, como se alguma pessoa, em crise ou com muita raiva, estivesse tentando destruir alguma coisa.

Eu e mais alguns colegas saímos da sala para irmos lá averiguar o que estava acontecendo. Era Janilce (nome fictício), uma paciente que com frequência ficava ríspida e gritava com os servidores da recepção. Ela comparecia com pouca freqüência às atividades terapêuticas. Quando vinha ao CAPS, geralmente se comportava de modo exaltado e ríspido, ordenando que resolvessem todas as suas pendências da forma mais rápida possível, sem qualquer respeito por ordem de chegada ou qualquer coisa parecida com filas. Gritava e exigia que seus desejos fossem realizados imediatamente, e não poupava palavras ofensivas ou xingamentos a quem lhe fizesse qualquer tipo de contraposição.

Muitos de nós já estávamos habituados com esse tipo de comportamento que ela apresentava. Boa parte da equipe sabia manejar a situação, para que seu nível de agressividade não se intensificasse, pois isso na verdade ocorria também com alguns outros pacientes, e é esperado que os servidores de um CAPS saibam lidar com isso de modo bastante sereno e polido.

Contudo nesse dia havia um fator adicional. Janilce não somente usava de agressividade verbal, como já estava jogando coisas no chão, assim como cadeiras que atingiam a grande porta de vidro, com risco de quebrá-la, e ferir outros pacientes e pessoas presentes, fora o problema dos possíveis danos materiais que também poderiam vir a ocorrer.

Aquilo nunca havia ocorrido antes. Janilce nunca antes havia ficado tão agressiva. Como eu já havia anteriormente, por algumas vezes, interagido com ela em momentos de agressividade verbal, e havia tido sucesso em fazer com que se acalmasse, fui rapidamente em sua direção, pois a situação demandava urgência:

- Janilce, por favor, pare! Você não pode fazer isso! Você não pode quebrar as coisas que encontra pela frente! 

- Posso sim! Eu quebro o que eu quiser! Eu quebro essa porra toda! Se vocês não querem me atender, eu vou quebrar essa porra toda! - gritava, sem parar de se movimentar, e tentando jogar no chão o que via pela frente.

- Janilce, por favor, pare! Não faça isso! Não quebre as coisas, senão chamaremos a polícia! 

- Ah, então você quer chamar a polícia, é? Chame quem você quiser, seu palhaço! Eu não tenho medo de polícia não! Pode chamar!

Ela gritava e se movimentava rapidamente, de um lado para o outro, entrando e saindo das salas, tentando jogar ao chão ou quebrar o que encontrava pela frente. E mais ou menos umas 5 pessoas, juntamente comigo, a acompanhavam, fazendo o que era possível para conter os movimentos dela em direção aos objetos tentava destruir.

Tentei adotar uma postura ativa, colocando-me entre ela e as coisas que pretendia destruir, e continuarei alertando-a de que chamaríamos a polícia. Porém isso somente piorou as coisas. Janilce ficou ainda mais agressiva e veio em minha direção com socos e pontapés. Contive seus golpes como pude, tendo também a ajuda do vigilante e de alguns colegas.

Fui agredido por um paciente. Era a primeira vez em que isso ocorria e, apesar da ausência de qualquer tipo de ferimento, apesar de ter conseguido me defender com tranquilidade (principalmente porque a agressora era bem menor e fisicamente mais fraca do que eu), fiquei um pouco ressentido. Não senti que aquilo era algo absolutamente natural ao meu trabalho, e não penso que não errei, que minha atuação foi perfeita, porque geralmente há a possibilidade de melhorar.

No dia da agressão havia, como sempre, uma demanda grande de trabalho, e toda a equipe retomou rapidamente seus afazeres. Após a chegada da polícia, Janilce diminuiu bastante seu tom de voz e agressividade. Ela e seu marido ficaram por mais de meia hora em interlocução com os policiais, que se mostraram sempre muito serenos e amistosos.  

Também retomei rapidamente minhas atividades e, apesar dos olhares cuidadosos e de todo o interesse de meus colegas de trabalho em saber se eu estava bem, não demonstrei qualquer tipo de alteração. Quem olhasse para mim não perceberia qualquer tipo de consternação ou nervosismo. Agi como se aquilo fosse uma intercorrência comum, mas reconheço que foi lamentável, provavelmente evitável, e quero aqui fazer uma breve reflexão sobre meus possíveis erros.

Mesmo sabendo que a situação demandava uma certa urgência, minha primeira atitude não deveria ter sido a repreensão da paciente. Fui precipitado e deixei de agir com empatia. Porque assim como não basta a polidez no conteúdo, também não basta na forma. Mesmo que meu tom de voz tivesse sido suave, o conteúdo foi de repreensão. Faltou fazer a reflexão de sentimentos. Faltou comunicar a ela o que eu percebia o que ela estava sentindo. Faltou espelho. De mim ela somente teve um bloqueio. Houve firmeza e polidez, mas careceu-se de acolhimento. E a primeira coisa a ser feita é sempre isso: acolher, aceitar e comunicar ao outro o que percebemos que está sentindo.

Há, contudo, um questionamento importante que pode ser feito. Ao acolhermos, ao darmos atenção a alguém após manifestações de agressividade ou violência, não estaríamos gratificando (reforçando) esse tipo de comportamento? Acolher os sentimentos de Janilce após seus comportamentos violentos não seria portanto um modo de aumentar sua tendência a agredir para conseguir o que deseja? Então vamos por partes...

Essa paciente já apresentava um repertório mais agressivo para, naquele contexto, obter o que desejava. Bem antes da agressão física a mim, já era conhecida como uma paciente que esbravejava e gritava para ser prontamente atendida. Pode ser que nesse dia ela estivesse mais descompensada e agressiva devido a fatores exteriores ao CAPS. Mas é também possível que ela não tenha sido devidamente acolhida quando chegou à recepção.

Boa parte da equipe já vinha lidando com a agressividade dela de modo empático, e sem responder às suas demandas literais. Quando chegava agressiva, era acolhida. A estratégia da equipe era relativamente bem unificada quanto a não fazer com que a paciente furasse a fila, a lista de espera. Janilce esbravejava e gritava, mas a maioria, senão todos os membros da equipe, não cedia. Ela era tratada com carinho, com escuta, mas não furava fila, não passava na frente de ninguém. 

É possível que tenhamos sim gratificado seu comportamento agressivo para ser escutada e acolhida, já que era isso o que ela persistia em apresentar, com certa frequência, na recepção. Contudo, parece-me esse um mal menor diante do outro, o de ser agressiva para burlar regras de espera e ter vantagens indevidas em relação a outros pacientes.

E o grande dilema diz respeito a como atuar diante da variação e intensificação de alguns comportamentos, que é comum logo após a extinção. Ou seja: o que fazer com a agressividade de Janilce (ainda mais intensa) após não conseguir o que queria, e que estava acostumada a obter? Ao se acolher, se gratifica o que é indesejável. Não acolhendo mais, ocorre, com frequência, a intensificação de comportamentos indesejáveis para se obter as gratificações habituais.

Por enquanto penso que o mais adequado é a antecipação, que o acolhimento, o carinho com Janilce não deveria ocorrer somente após seus comportamentos agressivos. Porque não devemos esperar que o outro se exceda. Carinho e amor devem ser providos seletiva e rotineiramente. Devemos sempre estar atentos para as brechas, para qualquer parte mínima ou insinuação de comportamentos desejáveis que o outro apresenta. Eis as aproximações sucessivas: no início, no deserto dos repertórios ideais, qualquer coisa próxima ou parecida com um comportamento desejável deve ser gratificada (reforçada). 

E isso é agir de modo otimista. É olhar para o outro, procurando, por todos os cantos, pelo que ele tem de bom, por menor e mais insignificante que isso possa parecer.

Porque quando a rotina é o amor, o excesso e a desmedida deixam de ser a regra.

Wednesday, August 15, 2018

Arte, verdade e loucura

Há mais de 20 anos lembro-me que em uma aula, na pós-graduação da UnB, uma colega do doutorado se referiu assim aos pacientes psicóticos:

- Eles são fabulosos, não?

Assim como também já ouvi diversas pessoas se referindo a psicóticos, ou até mesmo autistas, com uma série de expressões generalizantes ou equivocadas, tais como: "Eles são muito inteligentes", "São muito criativos".

E logo me vem um estranhamento, pois não penso que a psicose seja algo fabuloso, porque esse tipo de classificação ocorre em função de uma série de problemas sérios que essas pessoas vêm apresentando em sua adaptação ao mundo em que vivem. E todo esse processo causa nelas sofrimentos imensos. São pessoas que padecem de sofrimento psicológico grave. 

Certamente que muitas dessas pessoas, assim como muitas pessoas, de tudo o que é jeito, podem fazer coisas fabulosas. Porque a produção de beleza, de algo artístico, em boa medida, independe de nossa estrutura psicológica ou psicopatológica. Como escreveu certa vez, em um dos seus artigos, Francisco Martins, meu orientador de doutorado: "A arte existe em nós, apesar de nosso eu".

Então que fique claro uma coisa: não faz o menor sentido a glamorização. Apesar de uma concepção psicopatológica estrutural propor que há três ou quatro grandes estruturas psicopatológicas, as quais podem ser concebidas como "disposições de espírito", como estruturas que podem ser, de certo modo, visualizadas em todas as ações humanas (assim como foi proposto originariamente por Freud, quando faz a analogia das estruturas de personalidade com a estrutura de um cristal), o elogio dos cristais quebrados (do adoecimento) não faz o menor sentido. 

Para quem não sabe dessa analogia, em Freud, tentarei explicar da forma mais simples possível. 

Nessa concepção haveria somente três ou quatro grandes estruturas de personalidade. Irei me ater somente a três delas, que são as que percebo como as principais: os neuróticos, os psicóticos e os perversos.

Desse modo então Freud deixa claro que não temos aí necessariamente três grandes grupos de transtornos mentais, mas sim três disposições de espírito fundamentais, as quais estariam presentes em várias dimensões da existência humana. 

Para Freud os grandes sistemas filosóficos, por exemplo, teriam a mesma estrutura de uma das formas da psicose, a paranoia (a qual atualmente é denominada como transtorno delirante), assim como os repertórios de um paranoico são fundamentais para se criar uma obra consistente de ficção. Um bom ficcionista, ou um escritor que queira adquirir maestria na criação de histórias elaboradas e amarradas, fazendo com que seu leitor mergulhe em um outro mundo, imaginário, proposto pelas palavras de quem escreve, demanda um repertório de habilidades muito similar ao repertório de um paranoico.

E assim Freud faz outras analogias. Compara também as obras de arte com a estrutura da histeria (uma das formas da neurose, para a Psicanálise), assim como a estrutura das religiões com a neurose obsessiva.

Então se não estamos falando de pessoas que adoeceram, de cristais que se quebraram, é até possível fazer o elogio de algumas virtudes, relacionadas a repertórios que foram assimilados para as artes ou para a obra humana como um todo. 

E para quem ainda não compreendeu a analogia com os cristais, finalizo esse texto com algumas considerações básicas a respeito.

As estruturas de personalidade seriam de certo modo análogas a estruturas de cristais. Externamente muitos cristais têm aparência muito similar. Porém existem articulações e estruturas internas das quais somente nos daremos conta após a sua ruptura, quando esse cristal se quebra. 

Ou seja: uma estrutura é muito mais detalhadamente conhecida após um período intenso de estresse, de pressão, ou até mesmo de ruptura, de adoecimento. 

Segundo essa concepção, muito da verdade, e um conhecimento muitas vezes precioso, advém em momentos de sofrimento ou convalescência. Mas isso também pode ocorrer na sublimação, no que existe de sublime e belo na obra humana. 

As artes, as interações afetivas profundas (as interações amorosas fundamentalmente) e o humor também têm a capacidade de trazer à tona esse tipo de verdade e conhecimento precioso. Portanto, como já havia dito antes: não faz o menor sentido o elogio do que é patológico e do sofrimento.

Monday, August 06, 2018

Ser diferente em um mundo socioculturalmente pobre

No CAPS pude acompanhar e ainda acompanho alguns pacientes que são de certo modo muito parecidos com o estereótipo que foi criado pelo personagem Forrest Gump. 

Esses pacientes, assim como o personagem, são, de modo marcante, pessoas muito diferentes, ou então estão conseguindo sobreviver a um mundo hostil, apesar de todas as suas dificuldades, muitas vezes inclusive relacionadas a uma capacidade intelectual significativamente abaixo da média.

Tive o primeiro contato com Alex (nome fictício) em 2011. Uma das colegas da enfermagem, a qual havia feito a primeira entrevista com ele (o chamado acolhimento) me comunicara que, pela observação da interação dele com sua tia (a qual era responsável por sua criação desde os 12 anos de idade), percebeu um nível de opressão muito intenso dela em relação a ele.

A tia fazia diversas reclamações em relação ao comportamento dele, e logo na primeira entrevista ficou claro para a enfermeira que ela fazia exigências diversas e muito e acima da capacidade dele em poder responder a elas.

Depois de vários encontros com ele, tanto individualmente quanto no grupo, assim como também depois de conversar com essa tia por algumas vezes, pude perceber que ele estava refém de uma interação com ela, a qual era marcada por dupla vinculação. 

Ao mesmo tempo em que ela exigia que ele cumprisse com algumas obrigações também fazia de tudo, aparentemente sem perceber, para que ele não conseguisse realizá-las a contento. 
Ela, por exemplo, se queixava bastante de que ele não a ajudava com os afazeres domésticos, porém também se queixava de que basicamente tudo o que ele fazia era mal feito.

Felizmente, em um esforço muito grande, ele conseguiu arranjar um emprego como servente de obras, em um canteiro de construção de um prédio com mais de dez andares. Era então o que muitos classificam como um "peão de obras". 

Era impressionante observar como estava feliz em ser um peão de obras. Ele admirava a profissão que havia escolhido. Sentia que no trabalho braçal estava aumentando a sua capacidade física e sua musculatura, e isso de fato estava ocorrendo. Fazia questão de dizer às pessoas onde estava trabalhando, e tinha um orgulho grande de agora ser alguém que tinha uma carteira assinada e alguns direitos como trabalhador.

 Sua tia, contudo, manifestava intensa contrariedade. Porque o desejo dela era de que ele continuasse seus estudos e pudesse, por exemplo, cursar uma faculdade. Ele porém não tinha capacidade intelectual para isso. Sua vida, no ensino fundamental e médio, já havia sido marcada por muito sofrimento, tanto em função de sua capacidade intelectual limitada, como também devido a um histórico de bullying, justamente porque havia sido uma criança e um adolescente muito diferente dos padrões dominantes.

Alex tinha uma curiosidade muito grande e pura. Tinha um desejo muito grande de ser uma pessoa melhor, mais produtiva e mais envolvida com tudo que há de saudável nessa vida. Sempre que falava de seus sonhos e desejos era possível perceber o brilho em seus olhos e todo o seu envolvimento. Sua próxima meta era se tornar um operador de betoneira. Tinha verdadeiro fascínio pela função dos operadores de betoneiras. Estava fascinado pela imensidão do mundo que agora estava descobrindo porque pôde adentrar o mercado de trabalho, e se sentir um pouco mais normal, um pouco mais parte do resto da humanidade.

Alex tinha 21 anos de idade e era possível perceber o volume de energia que tinha para tentar conquistar alguma coisa nesse mundo, como qualquer pessoa nessa idade assim o faz. Havia muita vida em seu olhar e no modo como se referia aos seus desejos e projetos.

Conseguimos estabelecer especificar algumas metas, e uma delas era a de ele conseguir sair da casa de sua tia, onde o nível de opressão fermentava constantemente alguma coisa patológica que poderia minar com qualquer tentativa inocente de ser feliz. Viver sob o mesmo teto que sua tia era o massacre constante de sua sanidade mental. 

Em poucos meses ele já estava morando sozinho, e começou inclusive a se envolver afetiva e sexualmente com uma colega de trabalho. Lembro-me de seu relato de ter tido sua primeira noite de amor, a qual ele não classificava como amor, mas como um encontro com essa mulher, muitos anos mais velha, como sendo algo que havia sido bom e que ele queria continuar, queria que essa experiência continuasse se repetindo em sua vida. 

Ao mesmo tempo em que muitas coisas avançavam outras eram uma batalha constante. Sua tia agora o deixava completamente em paz. Ressentida passava vários dias sem ao menos lhe telefonar ou manifestar interesse em saber como ele estava conseguindo sobreviver sozinho. Segundo ele, ela dizia que esse era o caminho que ele havia escolhido, e que agora deveria pagar o preço pela escolha que havia feito, como qualquer pessoa adulta.

Aos poucos foi conseguindo se organizar, e tinha também inclusive a ajuda de dois amigos de sua época de ensino médio. Esses dois amigos lhe doaram algumas roupas, conseguiram para ele alguns utensílios domésticos, assim como o ajudaram a fazer uma assinatura de internet, para que Alex conseguisse assistir aos seus desenhos animados preferidos. Porque Alex, apesar de todas as dificuldades, também tinha um gosto um pouco refinado: gostava de desenhos animados japoneses, de "animes", como ele dizia.

E o que se transformava a cada dia em uma dificuldade maior eram as pressões no ambiente de trabalho. Relatava que seu chefe estava sempre a dificultar as coisas para ele, e logo fui percebendo que Alex não havia se adaptado a esse ambiente e às demandas para a função ao qual estava designado. Não conseguia desempenhar as atividades conforme o que era exigido por seu chefe, e parece que isso não era uma perseguição, mas a demonstração de sua dificuldade em realizar algumas tarefas conforme o que estava padronizado e era necessário para o andamento do trabalho em um canteiro de obras.

Chegou inclusive a me relatar que seu chefe o colocava para limpar um banheiro, com vários vasos sanitários, sem sequer usar qualquer tipo de detergente ou sabão, somente com vassoura, rodo e água. Intervi e fiz o que pude, mas seu sofrimento era crescente. Seu chefe estava fazendo de tudo para que ele pedisse demissão, e a empresa assim não viesse a ter de pagar por alguma indenização devido a uma demissão que não foi realizada por justa causa.

O mundo massacrava e Alex continuava lutando, com os recursos precários que tinha, mesmo assim sem desistir de alguns prazeres simples e da alegria que ele sempre podia cultivar em sua vida. Alex sempre assistia aos seus desenhos animados, e sempre comia uma ou outra coisa da qual gostava bastante, seja isso um sorvete ou uma melancia inteira.

Porém infelizmente sua vida foi se desorganizando, ao ponto de que sua tia comparecer ao CAPS, relatando como sua casa estava de cabeça para baixo, assim como os pagamentos dos aluguéis e sua própria alimentação desregrada, além de algumas faltas ao trabalho. 

Alex agora apresentava disfunções intestinais, com início de evacuação na roupa no ambiente de trabalho, assim como queixas em relação ao desconforto que alguns novos medicamentos (antipsicóticos, que o médico havia lhe prescrito) estavam lhe provocando. 

Todas as conquistas imensas de Alex nos últimos meses começaram a ser varridas para debaixo de um tapete grosso e empoeirado de perspectivas ruins para sua saúde mental. 

Depois de mais ou menos um ano nessa batalha, entre continuar ou não no emprego e resistir em continuar morando sozinho, ficou sem comparecer ao CAPS durante uns dois meses e, quando retornou, seu comportamento já era muito similar ao de um psicótico em estágio residual. Sua tia resolvera levá-lo a um psiquiatra, da rede particular, o qual prescrevera uma quantidade e dosagem grandes de medicamentos. O Alex que conversava normalmente, como uma criança empolgada com o mundo, tinha sonhos e projetos, já não estava mais ali. Agora tinha alguns pequenos tremores, e estava dopado, lentificado e impregnado pela medicação antipsicótica.

Meses se passaram e agora a batalha já era outra. Uma das metas, discutidas e elaboradas com toda a equipe que o acompanhava, era fazer com que retornasse para o interior de Minas Gerais, junto de seus pais, dos quais havia sido separado aos 12 anos de idade, para vir morar com sua tia, no Distrito Federal. É segundo ela, no interior de Minas Gerais, na "roça", era onde ele estava completamente abandonado, possivelmente até mesmo com desnutrição.

Atualmente Alex, vem do interior de Minas Gerais, e visita o CAPS umas três vezes ao ano. Não é mais aquele menino franzino, de 21 anos de idade, com os olhos arregalados e siderados a sonhar com os horizontes que conseguia perceber, com a maturidade ou alguns pequenos paraísos, frutos das batalhas dessa vida, que antes lhe pareciam razoavelmente perto. 

Hoje Alex é um homem com um pouco de sobrepeso, devido possivelmente às medicações antipsicóticas, a viver na zona rural, do interior de Minas Gerais, agora possivelmente com um pouco mais de fatura e dignidade, porque sabemos que a vida das pessoas abaixo da linha de pobreza teve uma melhora significativa nos últimos 15 anos, e foi esse o tempo em que Alex esteve a morar na cidade, no Distrito Federal, sob a tutela de sua tia.

Infelizmente não tenho mais informações detalhadas sobre seu cotidiano. Seu quadro adquiriu uma certa estabilidade e, diante das demandas crescentes e intensas às quais somos submetidos, não houve prioridade para que retornássemos ao seu caso. 

E uma coisa da qual não consigo deixar de pensar é sobre algumas poucas palavras que escrevi há cerca de 7 anos, poucos meses depois de iniciar o acompanhamento de Alex, e que me foram inspiradas pela observação de seu caso:

"Se você é uma pessoa muito diferente, a qual nasceu e foi criada em um ambiente pobre, o mundo fará de você um esquizofrênico. 

Contudo, se você é uma pessoa muito diferente, a qual nasceu e foi criada em um ambiente socioculturalmente rico, o mundo fará de você um artista."

E assim segue a vida de todos nós, em suas urgências e prioridades, com todo o peso real e natural das frustrações que lhe são inerentes, a esmagar inúmeros, ou talvez a maioria de nossos sonhos.

Terapia cognitivo-comportamental (TCC) e análise do comportamento

É comum a confusão entre terapia cognitivo-comportamental (TCC) e análise do comportamento. Como a primeira é mais conhecida, a tendência é tomar-se tudo o que existe com a terminologia comportamental por terapia cognitivo-comportamental. 

Contudo penso que faz mais sentido chamar a TCC de cognitiva do que de comportamental, porque propõe uma etiologia cognitiva. Quem trabalha com TCC adota a ideia de que sentimentos e comportamentos são determinados por crenças e significações, ou seja: pela cognição.

Para a análise do comportamento as concepções de causalidade ou determinação são completamente diferentes. Aliás, os analistas do comportamento inclusive evitam a ideia de causalidade, porque evitam concepções de agentes causadores. Não haveria agentes causadores, pois o comportamento não seria determinado a partir de uma única fonte. Sendo compreendido como um evento complexo não faz sentido pensar que sua determinação se dá em virtude de um agente causador.

Desse modo então o conceito de que o comportamento ocorre em função de determinadas condições é mais apropriado do que a concepção de que é causado por agentes específicos ou coisa semelhante. Portanto a ideia de função e de tendências de ocorrência é mais importante do que a ideia de causação.

Para a terapia cognitivo-comportamental os sentimentos e comportamentos são determinados pelo modo como as pessoas significam o que lhes ocorre: a cognição é que determina o que somos. Então essa abordagem se esmera bastante na alteração de crenças e significações, a partir da tentativa de substituição dessas por outras crenças e significações mais adaptativas. 

A análise do comportamento, por sua vez, concebe que crenças e significações não são causas de comportamentos ou sentimentos. Segundo essa abordagem crenças e significações são somente o efeito das interações que os sujeitos têm com o mundo. Quando  concebemos que crenças e significações causam comportamentos e sentimentos deixamos em segundo plano variáveis mais objetivas, e que estão efetivamente envolvidas na determinação de comportamentos e sentimentos.

A ideia de que crenças e significações determinam comportamentos e sentimentos se esgota em solipsismo. É uma ideia que despreza o que há de mais objetivo na relação dos sujeitos com o mundo. Todos os seres dotados de percepção sofrem estimulações provindas do mundo, e a investigação de possíveis determinantes deve se focar nessas estimulações. 

Se alguém acredita ou significa um determinado fato de uma determinada maneira é mais razoável pensar que assim o faz porque há estimulações concretas e objetivas que determinam isso. E nós somos constantemente influenciados, estimulados pelo mundo. 

Mesmo se existe alguma alteração orgânica, essa alteração deve sempre ser concebida como ocorrendo em função de alguma alteração no mundo. 

Tomemos, por exemplo, o caso da correlação entre depressão e níveis de serotonina ou algum outro neurotransmissor. Existe a correlação, porém pesquisadores dessas áreas sabem que se trata somente de uma correlação. Sabem que essa correlação não explica quais são as causas da depressão. Sabem que não há ainda, em termos científicos, conhecimento conclusivo em relação às causas da depressão. 

Há, em variados campos de estudo, hipóteses que estão sendo testadas. Os pesquisadores sabem que, se há variação dos níveis de serotonina ou algum outro neurotransmissor, é importante saber o que causa essa variação. Pois é esse tipo de conhecimento que irá revelar a cura ou algo próximo disso, porque a prescrição de medicamentos antidepressivos visa somente o alívio dos sintomas. A cura ou o restabelecimento da saúde não podem depender somente da prescrição de medicamentos que atuam somente sobre os sintomas.

A análise do comportamento concebe que as crenças ou significações são somente sintomas. Para os analistas do comportamento a terapia cognitivo-comportamental atua basicamente no alívio de sintomas. Conceber que crenças e significações causam sentimentos e comportamentos seria, analogamente, mais ou menos como conceber que as alterações no nível de serotonina causam depressão. 

Então para os analistas do comportamento a terapia cognitivo-comportamental possui uma base teórica que carece profundamente de consistência. Tratar crenças e significações como determinantes de comportamentos e sentimentos é sinal de falta de consistência teórica. E obviamente que essa consistência deve sempre estar lastreada em evidências, as quais são sustentadas, em boa medida, por estudos randomizados e experimentais. E um grande problema da terapia cognitivo-comportamental é que boa parte dos estudos que demonstram sua eficácia são estudos de correlação, a apontar sempre para algo obscuro que existiria dentro do sujeito como um agente iniciador de comportamentos e sentimentos. 

Para Skinner o cognitivismo era o criacionismo na psicologia, porque reina aí a concepção de que algo se cria dentro do sujeito, a partir do nada. Enquanto os cognitivistas olhariam para dentro do sujeito, a análise do comportamento estaria sempre olhando para fora, para o mundo onde de fato está o que é factível. 

Em analogia, resguardadas as devidas diferenças de nível, não seria talvez muito diferente dos caminhos que tomaram a astrologia e a astronomia. Enquanto a astrologia olhou para dentro dos sujeitos, a astronomia olhou para fora, olhou para o mundo. Porque, como diz um conhecido ditado, "a verdade está lá fora". 

Contudo, é o tempo quem vai dizer qual das duas abordagens está mais correta. Lembro-me inclusive de um pesquisador, da área de cognição, a relatar em um de seus artigos que atualmente, por mais que se tente ocultar isso, todas as áreas que estão tendo avanço significativo adotam, mesmo que disfarçadamente, uma perspectiva analítico-comportamental, a qual sempre busca especificamente no mundo, nas interações com o mundo, os determinantes de
 comportamentos e sentimentos.

O sofrimento é do tamanho que as pessoas escolheram para si mesmas?

Essas afirmações de que as pessoas sofrem somente o quanto quiserem, que o sofrimento é do tamanho que elas mesmas escolheram para si, é coisa de autoajuda. Não é algo que esteja presente na Filosofia ou na Psicologia.

Até compreendo que muitas pessoas façam esse tipo de alegação diante de algumas outras que exageram seus sintomas, com expressões exageradas e histéricas, de modo a tentar fazer os outros de reféns de seus caprichos.

É uma tentativa de demonstrar aos chantagista as artimanhas das quais estão se utilizando. Contudo, expressões genéricas tais como "o sofrimento é opcional" ou "você escolhe o tamanho de seu sofrimento" são um franco desrespeito ou muita falta de sensibilidade para com inúmeras pessoas que são ou foram massacradas pelo sofrimento.

Ninguém escolhe sofrer. Não faz o menor sentido esse tipo de afirmação. Sofrimento não é opcional. Quem sofre está em uma condição de submissão. Não é agente de coisa alguma. Por isso é que sofre. E isso não se reverte com expressões e lemas infantis e tolos da literatura de autoajuda.

A maioria das pessoas tem um conceito tão pobre acerca do que seria um masoquista. Acham que uma pessoa masoquista gosta de sofrer. Ninguém gosta de sofrer. Os masoquistas passaram a ter prazer com algumas estimulações que as outras pessoas julgam simplesmente como dolorosas e sofridas. Só isso.
E Zeus então esbravejou do fundo da imensidão dos céus: 

-  A frustração é o terreno glorioso da realidade! Não temam o tombo doloroso das nuvens que vocês criaram, iludindo-se que por meio de sua lavoura de sonhos seriam felizes!

Einstein acreditava em Deus?

Como Einstein volta e meia falava em Deus, dizendo o que esse fez ou deixou de fazer, muitas pessoas afirmam que ele acreditava em Deus. Mas não é bem assim. 

Einstein era um deísta. Não era teísta, como a maioria dos crentes. E também aceitava que fosse classificado como um agnóstico. Não acreditava em um Deus pessoal, que tivesse qualquer tipo de influência intencional sobre a vida humana. Para Einstein o ser humano não significava absolutamente coisa alguma para Deus. Confiram alguns trechos sobre o tema, na biografia de Einstein, escrita por Walter Isaacson (2007):

“O herói intelectual decisivo da Academia Olímpia foi Baruch Espinosa (1632-77), o filósofo judeu de Amsterdã. Sua influência foi primeiramente religiosa: Einstein aceitou seu conceito de um Deus amorfo refletido na beleza e na racionalidade comovente, bem como na unidade das leis da natureza. Mas, assim como Espinosa, Einstein não acreditava num Deus pessoal que recompensava e punia, intervindo em nossa vida cotidiana.”

“Einstein mais tarde se envolveu numa troca de ideias sobre esse tópico com um guarda-marinha das forças navais americanas a quem não conhecia pessoalmente. Era verdade, indagou o marinheiro, que Einstein fora convertido por um padre jesuíta e passara a acreditar em Deus? Absurdo, respondeu Einstein. Continuou dizendo que via a crença num Deus que era uma figura paternal como resultado de “analogias infantis”.”

“Você pode me chamar de agnóstico, mas eu não compartilho daquele espírito de cruzada do ateu profissional, cujo fervor se deve mais a um doloroso ato de libertação dos grilhões da doutrinação religiosa recebida na juventude”, explicou. “Prefiro a atitude de humildade que corresponde à debilidade da nossa compreensão intelectual da natureza e do nosso próprio ser.””

Relatividade e relativismo

Estou lendo a biografia de Einstein, e uma coisa interessante é que ele ficou bastante escandalizado com a confusão de relatividade com relativismo, ao ponto de querer trocar o nome de sua teoria para a teoria da invariância. 

Então, sempre que ouvir alguém fazendo alguma comparação da teoria da relatividade com algum tipo de relativismo, de que "tudo é relativo", de que a "moral é relativa", fuja para as colinas, porque não tem nada a ver uma coisa com a outra. Einstein, inclusive, não era um relativista moral. Pelo contrário...

Outro ponto que me chamou a atenção na leitura de sua biografia é que em 1921, quando ele chegou aos Estados Unidos, ficou bastante impressionado com a quantidade de pessoas, que não fazia parte do meio científico, com interesse em suas teorias, com um interesse efusivo e meio destrambelhado em ciência.

Então, em uma coletiva de imprensa, lhe fizeram essa pergunta, do que ele estava achando de todo esse interesse que as pessoas estavam manifestando, e do tratamento que ele estava tendo, porque ele estava sendo tratado como um pop star. Einstein respondeu que achava de fato esse fenômeno bastante interessante, que parecia algo "psicopatológico".

Pensamento positivo é furada

Acho muito sofrido e cansativo esse negócio de pensamento positivo. Não tenho o menor saco pra esse tipo de coisa. Quando estou um pouco mais tenso ou com medo de alguma coisa, prefiro me distrair, tirando o foco daquilo que está me fazendo ter medo. Prefiro não pensar nada. E para isso acho que é muito mais eficaz cantar, tentar ler alguma coisa, ou até mesmo, para quem é religioso, acho bem mais razoável fazer alguma oração ou ficar repetindo um mantra.

No caso de algum tratamento que esteja sendo empreendido, seja lá de que natureza for, prefiro optar por uma boa estruturação de todas as etapas e procedimentos que compõem esse tratamento. Há tratamentos, para os mais diversos males, que são comprovadamente eficazes, e portanto dispensam o processo cansativo de ficar repetindo para si mesmo que as coisas vão dar certo.

Sempre que um trabalho é bem feito, que um treinamento é bem feito, não há a menor necessidade de ficar repetindo para si mesmo que as coisas vão dar certo. Elas simplesmente acontecem de maneira bem espontânea. 

Durante uma cobrança de pênaltis, por exemplo, aquele jogador que não treinou com a técnica adequada, ou não treinou suficientemente, pode até ficar pensando exaustiva e repetidamente que vai fazer o gol, ou que já fez o gol, antes mesmo de fazer qualquer coisa. E se ele não estiver bem treinado, não estiver treinando de forma adequada, vai correr para a bola, pensando que já fez o gol, ou que vai fazer o gol, e vai errar. 

Por outro lado, quem teve um treinamento adequado não vai pensar nada. Vai simplesmente fazer o que tem de ser feito, porque é assim que as coisas costumam ocorrer para as pessoas que têm uma vida saudável. Quem está vivendo de modo saudável não fica entre a vida e a morte, pensando obsessivamente se as coisas vão dar certo ou não. Simplesmente vai fazendo e vivendo, e as coisas vão acontecendo. 

Penso que se alguém está precisando muito de pensamentos positivos isso já é sinal de que muita coisa não está bem ou fora do lugar, ou de que o estresse e a ansiedade chegaram a um ponto intolerável. E, como psicólogo, penso que pensamentos positivos definitivamente não são uma perspectiva consistente de tratamento.

Acreditar não é causa de comportamento...

Como sempre digo: as coisas não melhoram porque você ficou mais otimista. Você ficou mais otimista porque as coisas melhoraram.

Geralmente não basta recomendar que as pessoas sejam mais otimistas. O mundo, as relações com o mundo, precisam se alterar e, se alterando, é assim que as pessoas naturalmente ficam mais otimistas. 

O otimismo é um sentimento, e sentimentos não brotam do nada. Cada um tem uma história de vida e condições específicas para poder se sentir desta ou daquela maneira, para se sentir otimista ou não, por exemplo. A recomendação para que alguém seja mais otimista tende a fracassar. É como recomendar, por exemplo, para que alguém não sinta fome quando está sentindo fome.

Acreditar não é causa de comportamento, acreditar já é o resultado, a consequência de algumas relações com os outros e com o mundo. Dizer que as pessoas precisam acreditar é muito pouco. Precisamos fornecer as condições adequadas para que as pessoas comecem a acreditar. Elas começam a acreditar se essas condições se formam. As condições primeiro se formam, e aí sim elas começam a acreditar.

Reiterando, com um acréscimo: a recomendação de mais otimismo costuma ser algo muito pouco efetivo e forçado, principalmente se vier alguém com quem não temos vínculo, que não nos conhece ou não conhecemos suficientemente para poder confiar e poder contar com essa pessoa, caso as coisas não deem certo.

É somente entrando em contato com a realidade, com as contingências que a própria situação vai impondo, que você vai acreditar que uma hora pode conseguir ou não alguma coisa nessa vida.

O sentimento de crença depende de como a pessoa vai se envolvendo com a situação que a desafia. É muito difícil acreditar se não houve preparo para isso. Acreditar, também, não é algo que brota do nada. Brota de ambientação.

Fora o fato de que também haverá crenças completamente deslocadas da realidade, crenças falsas, que somente estão baseadas no incentivo enganador de algumas pessoas que geralmente estão abusando de quem acredita. Falsas crenças e otimismo forçado não fazem verão.

O que muitas pessoas não percebem é que, na variedade e complexidade da vida, há históricos diferentes de relação com a frustração. Para fazer com que as pessoas passem a ser mais otimistas (no sentido comportamental de continuarem lutando, apesar das condições adversas, o que em muitos casos nem mesmo seria classificado como otimismo, mas que seria sim o mais desejável) é necessário que haja treinamento, habituação em relação a alguns tipos de frustração. 

Porque é aquela velha história: o pessimista reclama do vento, o otimista espera que ele mude de direção, e o realista ajusta as velas. E olha que esse realista aí pode até estar um pouco pessimista, dizendo que a probabilidade de conseguir as coisas seja pequena, mas ele não para de agir, não para de tentar ajustar suas ações ao que está ocorrendo no mundo e na natureza. 

Trata-se do que muitos chamam de otimismo da ação, o qual é muito melhor do que o otimismo da ideia. E esses padrões de comportamento não têm origem na solidão de um indivíduo, que muitos ilusoriamente concebem como gerador de seus próprios sentimentos e aspirações. Depende das estimulações do mundo, de tudo o que ocorre no mundo e nos atinge, nos afeta, seja isso provindo de pessoas ou do que comumente denominamos como “mundo físico”.

Portanto, sem nos esquecermos que não existe geração espontânea, que não existem sentimentos e desejos que brotam do indivíduo, em muitos casos é melhor a combinação de pessimismo no campo das ideias com otimismo no campo da ação. Se você vai, por exemplo, construir um avião, talvez seja melhor pensar no pior que pode acontecer, para assim construir o melhor avião possível.

Deputado, pastor, e carente de atenção...

Um deputado, que é pastor evangélico, fez em sua página uma enquete com a seguinte questão:

"Para você a depressão é causada por uma doença natural ou por demônios? Comente."

A maioria das pessoas que não acredita em demônios, ou coisa parecida, e antipatizam com o referido deputado, estão revoltadas com esse tipo de questão, e estão lá, fazendo exatamente o que ele quer: estão escrevendo, dando a atenção que ele quer, fazendo virar notícia. Ele queria causar e causou. Deve estar se sentindo muito bem com tantas pessoas acessando, reagindo, respondendo ou compartilhando. Porque uma coisa é fato: marketing negativo é algo que praticamente inexiste, e esse deputado sabe muito bem disso.

E hoje várias pessoas já marcaram meu nome em tal enquete. Aliás, percebi que vários colegas meus aqui de Facebook estão lá participando, e dando sua resposta para essa celebridade das polêmicas toscas e bizarras.

Porém vocês sabem que trabalho no SUS, com população de baixa renda e que, portanto, muitos pacientes também me fazem esse tipo de pergunta. 

Digo a eles que posso responder somente como psicólogo. E como psicólogo a resposta é muito simples: é uma doença. É natural. Faz parte da natureza. Porque tudo faz parte da natureza. Eis o que temos. Eis o que nos resta. Não há nada além disso: a natureza.

Contudo gosto de desdobrar a questão, e devolvê-la para quem a está me dirigindo:

- Se alguém que você confia lhe disser que é somente uma doença, como é que você se sente? E se esse mesmo alguém lhe disser que é causado por demônios, como é que você se sente?

A resposta que geralmente obtenho de meus pacientes é a de que eles preferem que a depressão (ou qualquer outro tipo de transtorno mental, do qual estão geralmente a padecer) seja considerada uma doença, por mais que suas próprias crenças religiosas afirmem se tratar de algo sobrenatural. Ficam menos atemorizados quando são informados de que é somente uma doença.

Se estão procurando por psicólogos é porque suas próprias crenças religiosas não deram conta de ajudá-los nesse sentido. 

Então nesse contexto costumo, com bastante tranquilidade, lhes dizer que a crença em entidades tão poderosas e maléficas, como demônios, ou a crença no próprio inferno, é geralmente utilizada para dominá-los e explorá-los.

Acho que a crença nesse tipo de coisa provoca uma série de desvios, os quais geralmente são mais danosos do que benéficos para a saúde e a espiritualidade dessas pessoas. 

Frequentar uma igreja, ter uma religião, pode ser algo muito bom para o bem-estar. Mas pode também ser muito danoso em alguns casos. Em meu trabalho nunca deixo de estar junto com meus pacientes, estimulando-os a refletir sobre suas próprias vidas, e sobre o que realmente está acontecendo: se estão de fato obtendo ajuda de suas igrejas e religiões, ou se estão sendo explorados.

Wednesday, July 04, 2018

Ele não era poliqueixoso

Cheguei à UTI e observei, do posto de enfermagem, que Luciano chorava. Tinha uma expressão de extrema angústia, de desespero. 

Contudo, mal eu tinha chegado, já fui logo advertido pela enfermeira que chefiava o plantão:

- Deixa ele quieto! Não vá até o leito! Esse paciente é poliqueixoso, e tá dando um trabalho enorme pra todos nós.

- Me desculpe, Alessandra, mas é também minha função estar junto dos pacientes e tentar ajudá-los com o que posso, dentro das minhas possibilidades técnicas...

Acho que com essa justificativa não havia muito o que a enfermeira pudesse fazer para me manter longe daquele paciente. Assim, então, me aproximei de seu leito para tentar entender o que estava acontecendo. Porém, antes de falar de minha interação específica com ele, naquele momento, quero traçar algumas breves considerações sobre seu histórico.

Antes de sua internação na UTI Luciano tinha uma vida com muitas características próximas ou similares à vida de muitos profissionais que atuavam em nossa unidade. A vida de Luciano era talvez até parecida com o que costumava ser retratado tradicionalmente em propagandas de margarina. Vivia com sua mulher e seus dois filhos pequenos, de 6 e 4 anos de idade. Tinha carro e casa próprios, e uma vida financeira humilde, mas relativamente estável. 

Resumindo: era um pai de família de classe média, talvez de classe média baixa, pois não tinha plano de saúde. Mas, como mencionei, tinha uma família estruturada, uma vida organizada, com uma certa estabilidade.

O problema é que Luciano, de repente, aos 37 anos de idade, teve um acidente vascular cerebral e, na UTI, estava paralisado do pescoço para baixo. Somente conseguia movimentar sua cabeça, e nada mais.

Eu já acompanhava o caso de Luciano há umas duas semanas. Tinha o humor gravemente comprometido. Nunca sorria, e sua expressão facial era de constante insatisfação, sofrimento. Mesmo após as intervenções mais trabalhosas, na tentativa de aliviar um pouco os sofrimentos dos quais padecia, Luciano jamais apresentou para mim qualquer expressão de alívio ou de um vínculo mais profundo comigo ou com quaisquer outras pessoas da equipe.

Luciano sofria muito e estava distante de todos. Seu sofrimento certamente era intensificado pela sensação de isolamento, de solidão. Seu único vínculo era de fato com sua esposa, a qual o visitava diariamente. Porém havia somente dois horários para visitas, um no período da tarde e outro à noite, os quais duravam uma hora cada. Ela o visitava somente durante a tarde, das 17 horas às 18 horas, pois morava muito longe e no período noturno, na periferia, era muito perigoso estar por ali, naquela região. 

Se havia um vínculo profundo com sua esposa, obviamente Luciano tinha a capacidade de desenvolver vínculos com outras pessoas, de desenvolver algum tipo de vínculo mais efetivo com alguns membros da equipe. Era uma questão de tempo, e de tempo também para que eu, por exemplo, pudesse me dedicar mais a estar com ele, e ir aos poucos desenvolvendo esse vínculo.

Porém, como eu estava narrando no início, nesse dia cheguei ao seu leito e ele chorava, apresentando essa expressão de extrema angústia. 

Parece que Luciano estava se sentindo extremamente desconfortável com absolutamente tudo nessa vida, dos pés à cabeça. Seus lábios se movimentavam, em uma tentativa desesperada de me comunicar o que estava sentindo, o que estava acontecendo. Era possível fazer a leitura labial e o que ele repetidamente dizia era muito claro:

- Me ajude!

Era um pedido simples e desesperado de socorro. Comecei então a perscrutar sobre o que ele estava precisando naquele momento. Assim fui perguntando sobre várias coisas, e ele foi me respondendo com "sim" ou "não", por meio de acenos de cabeça, para cada coisa que eu perguntava.

Após várias perguntas enfim consegui descobrir que ele queria que a cama fosse um pouco reclinada. Mal comecei a reclinar sua cama, conforme o que ele pedia, e fui interrompido pela enfermeira, bem brava comigo:

- Pode parar com isso agora! Eu não falei pra você não mexer com ele? Eu não falei pra você deixar ele quieto? Olha só o que você tá fazendo? Se você reclinar a cama, ele vai aspirar!

- Nossa, me desculpe! Foi mal... Eu não sabia...

Foi constrangedor, porque ela ficou realmente alterada, realmente brava comigo, e eu fiquei morrendo de vergonha, imaginando que de fato estava prestes a cometer um erro tosco. 

Por outro lado achei que ela se irritou de um modo desproporcional ao erro que eu estava prestes a cometer e a todo o contexto no qual era clara a minha intenção em ajudar. Aliás nem sei se de fato eu estava prestes a cometer um erro, pois nem mesmo fui verificar essa informação com outros colegas médicos ou enfermeiros. 

O problema é que me senti muito intimidado, do começo ao fim da interação com essa enfermeira, e tudo ficou, a partir disso, muito atravancado. E no contexto em que me encontrava, sendo o único psicólogo de todo o hospital, não era fácil enfrentar, se contrapor a como age e pensa a maioria das pessoas.

Há também o fato de que em plantões nos quais costumam ocorrer muitas intercorrências, e há muito o que se fazer, com um nível grande de estresse, no final das contas acabamos evitando o contato com pessoas cuja interação ficou assim tão comprometida. E infelizmente foi isso que passou a ocorrer em minha interação com essa enfermeira a qual, pelo que eu podia observar, não vinha apresentando um nível adequado de humanização no contato com os pacientes. 

Eu sentia que ela era, além de pouco humanizada na assistência, também negligente, e isso foi ficando mais claro conforme fui ouvindo de outros colegas da equipe sobre o que relatavam de seu trabalho. Ela vinha cometendo muitas falhas e faltas sérias, de caráter ético e técnico, há alguns meses, desde que havia sido lotada em nossa unidade.

Portanto, nesse dia não tive disposição para continuar ali, no mesmo espaço que essa enfermeira chefiava. Pedi desculpas e me retirei. Mesmo assim debati o caso desse paciente com um médico que era mais humanizado. Ele me disse que estava acompanhando o caso de Luciano. Descreveu-me alguns episódios, nos quais percebeu que esse paciente estava sendo negligenciado quanto aos cuidados paliativos, relatando que havia intervido com os medicamentos necessários para que Luciano tivesse mais conforto, mais paz.

O final dessa história marca com clareza um ponto importante: Luciano não era poliqueixoso, e esse termo costuma ser utilizado de forma abusiva por alguns profissionais de saúde.

Não era poliqueixoso. Era um paciente terminal, em sofrimento extremo e incurável. Veio a falecer cerca de uma semana depois de nossa triste e sofrida interação. Por sorte teve seus últimos dias sob os cuidados desse médico mais humanizado, o qual tinha mais coração, mais compaixão, se colocava um pouco mais no lugar dos pacientes, e lhe ajudou a morrer com os devidos cuidados paliativos.

Tuesday, June 26, 2018

Um inusitado equilíbrio

Imagine uma senhora de 42 anos e sua filha de 22 anos de idade. Imagine que as duas têm sobrepeso: aproximadamente 1,65 m e 90 kg cada uma. Agora imagine que elas estão sem o dinheiro para as passagens de ônibus, e que essa filha precisa levar sua mãe ao CAPS, pois ela vem nos últimos dois meses padecendo de crises psicóticas.

Sofre com sintomas psicóticos há 15 anos, com períodos de remissão entremeados em todos esses anos. Porém, no contexto atual, estão sem dinheiro para as passagens, e decidem então acordar às 5:30 hs da manhã, para se deslocarem por cerca de 15 km, de bicicleta, as duas, para chegarem ao CAPS.

Enfrentam o trânsito de rodovias em duas bicicletas precárias. Uma é do tamanho de uma mountain bike, porém a outra é uma bicicleta bem menor, cuja roda é aro 20. É uma bicicleta para uma criança de uns 10 anos de idade mais ou menos.

E também, para a minha surpresa, a única das duas que consegue se equilibrar em cima dessa bicicleta é a mãe. Edileuza (nome fictício) chega tranquila, pedalando a bicicleta de seu filho de 8 anos de idade. Sendo evangélica, sua igreja a obriga a manter os cabelos compridos e a usar vestidos longos. Mesmo com seu vestido longo, estampado com flores, ela, com seus cerca de 90 kg, consegue guiar a bicicleta de seu filho de 8 anos de idade com bastante agilidade.

Hoje entreguei-lhes o formulário para a tentativa de aquisição de passe-livre. E lá se foram as duas para mais uma aventura, em direção ao metrô. Entrariam no último vagão, o qual permite a entrada de bicicletas, e partiriam para mais uma aventura, em direção agora ao Plano Piloto.

A imagem das duas se distanciando, daquelas duas mulheres obesas, enormes, em bicicletas tão pequeninas, e o vento balançando os seus vestidos e cabelos, foi a poesia dessa manhã.

Você deve sentir mais e pensar menos?

É comum, no meio psi, a sugestão genérica e vaga de que devemos pensar menos e sentir mais. O problema é que a grande maioria das pessoas que proferem esse tipo de prescrição não tem a menor ideia de onde isso provém.

É uma prescrição que possui uma raiz romântica. O movimento que questionou a racionalidade como um meio fundamental para se alcançar a compreensão do mundo, e das interações entre as pessoas, é o Romantismo.

Porém não nos esqueçamos de uma coisa: permitir a expressão de nossos sentimentos, com a perseguição de uma expressão o mais fidedigna possível, é um meio para se alcançar a razão das coisas. A razão não é somente a organização artificial que produzimos por meio do que pensamos. Existe uma razão no mundo, uma razão objetiva, de organização do mundo, e é esta razão que procuramos quando estamos querendo conhecer alguma coisa.

Nosso sentimentos são pistas e meios valiosos para começarmos nossa incursão na busca pela razão das coisas. Porém, cuidado: o coração é para se ouvir, e a razão é para se obedecer. Ouça seu coração, seu corpo e suas vísceras, toda e qualquer centelha que possa estar contrariando conhecimentos presumidamente já estabelecidos. Porém também não se esqueça que o coração, e boa parte de seus sentimentos e intuições, está calcado no viés de seu umbigo.

Pacientes aventureiros

Já pude atender alguns pacientes, ou mesmo conhecer pessoas, cujas histórias de vida estão recheadas de aventuras e acontecimentos impressionantes. Não me lembro de ter escutado histórias similares, provindas de pacientes que não tivessem sintomas psicóticos. O comprometimento do juízo de realidade está sempre presente.

Um dos grandes problemas é que essas pessoas são bastante gratificadas por seus comportamentos aventureiros e de risco, os quais, no final das contas, costumam gerar danos para elas e suas famílias.

A primeira vez da qual me lembro em que tive contato com alguém loucamente aventureiro, que simplesmente saia andando pelo mundo, sem planejamento nem rumo, foi em 1996 quando, em um ônibus, de Ribeirão Preto para Campinas, sentei-me ao lado de um senhor, cujo comportamento era um pouco chamativo e desorganizado, mas com uma desorganização que chamava atenção, que era talvez concebida por muitas pessoas como algo engraçado.

Era divertido conversar com ele. E essas pessoas percebem que estão sendo divertidas, que outras pessoas estão gostando de observar e interagir com a sua loucura.

Durante a viagem, lembro-me dele ter me relatado o quanto que já havia viajado, completamente sem rumo, pelo Brasil todo. Depois contou-me de sua vida, anteriormente a toda a desorganização decorrente de seu processo de transtorno mental.

Relatou-me que era motorista particular, que tinha uma vida comum. Porém, a partir do momento em que começou a ter suas crises, adentrou uma nova fase na qual as internações psiquiátricas e os tratamentos desumanizados passaram a fazer parte de sua biografia, inclusive com o relato dos eletrochoques que havia tomado, e o quanto havia sofrido com aquilo tudo. Tinha os olhos esbugalhados, e era estrábico, e inclusive atribuía seu estrabismo ao tratamento torturante que havia sofrido durante as vezes em que esteve internado.

No CAPS me lembro de ter atendido a dois pacientes que viveram muitas aventuras, as quais incluíam viagens. Um deles relatou que tinha dois filhos, e que morava com eles e a esposa, com uma vida absolutamente comum, no interior de algum estado do nordeste. Porém disse-me que se cansou dessa vida, e que queria sair dali daquela pequena cidade e explorar outros lugares, para poder inclusive aumentar a renda da família.

Disse-me também que estava bastante cansado de viver na mesma casa que a sogra. Relatou que não aguentava mais conviver com ela. Queria ter seu próprio canto, juntamente com sua família, mas até mesmo a relação com sua própria esposa já havia se desgastado em função de estarem vivendo na casa da mãe dela.

Porém a forma como decidiu que seria a melhor para dar um jeito nessa situação foi de repente, sem qualquer tipo de aviso, ir embora para outro estado do Brasil. Quando soube que havia uma oportunidade de trabalhar em uma mineradora no interior do Pará, simplesmente preparou uma pequena mala com somente uma troca de roupas e se foi, sem sequer avisar a esposa e aos filhos sobre o que estava fazendo. Depois de um ou dois dias, quando já estava no Pará, é que resolveu telefonar, avisando-lhes do que havia feito.

Ficou alguns meses nessa mineradora, e quando cansou-se também dessa vida resolveu ir para fora do Brasil, para uma das Guianas, para também trabalhar em alguma coisa referente a mineração ou exploração de madeira, no interior da floresta. Relatou-me que conheceu as Guianas e o Suriname, forcendo detalhes de cada um desses lugares, com os nomes das cidades e vilarejos, o que me fazia pensar que não estava inventando tudo aquilo, o que inclusive foi depois confirmado por familiares, quando pude escutar a essas pessoas também.

Outro paciente também me impressionou bastante, e sabia que impressionava as pessoas, e sabemos o quanto isso dificulta um processo de remissão, pois há assim um retorno, tanto em termos da liberdade que vivenciam viajando, quando bem querem, quanto da própria comunidade que se impressiona com o que eles fazem, achando engraçada boa parte de seus comportamentos.

Quando o vi pela primeira vez, lembro-me de ter pensado que ele talvez fosse algum gestor da secretaria de saúde, porque estava muito bem vestido e com uma aparência padrão para pessoas que estão em postos de comando: alto, elegante, eloquente, e muitas vezes vinha ao CAPS vestido de terno.

Depois, conforme fui ouvindo-o, pude me dar conta do comprometimento de seu juízo de realidade, de sua megalomania, e que inclusive usava esse mesmo terno para vender balinhas nas ruas - o que não necessariamente caracteriza comprometimento do juízo de realidade, mas chama a atenção quanto ao fato de ser um comportamento que possui uma estética audaciosa. Contou-me muitas histórias sobre seu relacionamento com políticos, de altos cargos que havia ocupado nos locais onde havia trabalhado e diversas outras histórias um pouco difíceis de se acreditar.

Até que um dia sua esposa compareceu ao CAPS, e pude verificar com ela o que era verdade e o que não era. Ele certamente havia distorcido uma série de acontecimentos, para torná-los maiores porém, por outro lado, havia outros acontecimentos também impressionantes que havia omitido de mim.

Ele também tinha uma vida na qual desfrutava de grande liberdade, simplesmente desaparecendo. Era alguém que tinha o hábito muitas vezes de não voltar para casa, e ficar dias fora de casa, sem dar qualquer tipo de notícia, e em algumas dessas situações viajava para outras cidades.

Agindo dessa maneira, chegava um momento em que seus recursos se esgotavam e passava então a perambular pelas ruas de onde estava. Como nesses lugares suas interações com as outras pessoas eram marcadas por desencontros, pela percepção, dessas pessoas, de que seu juízo de realidade estava comprometido, principalmente com delírios religiosos e megalômanos, no final das contas acabava sempre sendo encaminhado para alguma instituição psiquiátrica, e internado por alguns dias até que sua esposa viajasse para a cidade em questão para trazê-lo de volta ao Distrito Federal.

As histórias que contam são muitos boas de se ouvir. A conversa com eles é sempre muito interessante, instigante, e eles sabem disso. Obviamente que é melhor que tenham rede social e apoio, que acabam angariando com sua simpatia e suas histórias fabulosas. Contudo existe um ciclo de gratificação de comportamentos psicóticos que é muito difícil de se romper, inclusive pelo fato de que é difícil colocar algo melhor no lugar disso, das redes sociais e de apoio das quais já dispõem.

A impressão que tenho é que a remissão, nesses casos, é muitas vezes somente facilitada com o avanço da idade. Quando essas pessoas começam a perceber limitações físicas significativas para as suas aventuras.

No caso de pessoas com transtorno de personalidade antissocial (que o senso comum denomina como psicopatas), isso já é um dado epidemiológico estabelecido: observa-se remissão, de modo significativo, somente a partir dos 45 anos de idade.

Porém não posso me esquecer que inclusive em minha família testemunho um caso no qual existem muitos comportamentos parecidos com esses que relatei, os quais geralmente são classificados pelos psiquiátricas como sintomas relativos ao transtorno afetivo bipolar (em sua fase maníaca). Esse caso, em minha família, possui um histórico de mais de 30 anos. A pessoa em questão já está com quase 70 anos de idade, e ainda desaparece e sai pelo mundo afora para viver algumas aventuras.

Concebo portanto que são casos de difícil manejo, pois em termos de planejamento de redes sociais, para que se alcance uma remissão, há uma dificuldade muito grande, pois esses pacientes não ficam reclusos à família. Sempre conseguem extrapolar, e escapar das interações mais próximas ou familiares, para se abraçarem com o mundo. Transformam o mundo em sua rede de apoio para as aventuras e loucuras que vivenciam em seu cotidiano.

No final das contas a maioria delas acaba tendo uma estabilização maior de seus sintomas quando passam a ingerir os medicamentos, geralmente estabilizadores de humor e um ou outro antipsicótico, de forma mais regular. Enfim, loucuras incontornáveis muitas vezes são o preço de se conquistar o mundo, ou a ilusão de que essa conquista somente pode ser remunerada com a simpatia e diversão dos outros.