"Doenças normais" e transtornos mentais

Muitas pessoas sentem um certo consolo em dizer que tem um transtorno mental. E foram levadas a acreditar que transtornos mentais funcionam exatamente do mesmo modo que outras condições, inclusive deficiências físicas.

Há até mesmo um meme que retrata isso, em quadrinhos, com o título “Se as doenças normais fossem tratadas como a depressão”.

No primeiro quadrinho alguém diz assim, para um outro, acamado:

- Eu sei que você está com infecção alimentar, e tal.. Mas você podia fazer um esforço, né?

No segundo alguém aconselha uma pessoa que teve a mão decepada, e tem sangue jorrando do braço:

- Você só precisa esquecer isso, e aí fica tudo bem!

No terceiro quadrinho um outro diz, para alguém que está debruçado sobre um vaso sanitário, como se tivesse acabado de vomitar:

- Você já tentou, sei lá... não ter gripe?

Outro está inconsciente, em uma UTI, e ouve, de uma pessoa, junto a seu leito:

- Ficar deitado aí não vai te ajudar. Você precisa fazer algo!

Esses quadrinhos são muito bons para fazer com que algumas pessoas talvez se toquem de que sua forma de comunicação, com quem está padecendo de um transtorno mental, pode ser muito inadequada e até ajudar a piorar o quadro.

Porque não faz sentido, nem é eficaz, dizer para as pessoas que elas estão se esforçando pouco, que precisam pensar em outra coisa, esquecer o que estão sentindo, ou qualquer outra coisa que simplesmente não as ajuda. Não basta admoestar ou dar um conselho vago. Porque não se trata simplesmente das pessoas tomarem uma atitude qualquer. Porque não serão as próprias pessoas que irão, do nada, se levantar e resolver seus problemas. Não depende somente delas. A vida não é assim.

É mais importante sabermos isso: que a solução não virá de dentro das pessoas. Virá de estímulos que estão no mundo e não nelas mesmas. E, claro: o que falamos para essas pessoas também faz parte desse universo de estímulos do mundo. O que falamos para as pessoas, e como tentamos ajudá-las, também pode auxiliá-las a encontrar um caminho e possíveis soluções.

Mas não é eficaz colocar mais culpa onde isso já existe em excesso. Ou acreditar que alguém irá, num estalar de dedos, pular da cama e enfrentar o mundo.

Mas também pode não ser boa coisa acreditar que alguém com uma mão decepada está vivendo uma incapacitação equivalente a alguém que está deprimido. Porque, apesar das semelhanças, são fenômenos diferentes. Os transtornos mentais são um problema de saúde que tem, de modo geral, uma relação muito grande com as interações com o mundo e com outras pessoas. Os sintomas psicológicos são muito mais suscetíveis à influência de outras pessoas do que uma mão decepada e uma gripe.

Os sintomas de uma gripe e de uma mão decepada são sintomas do tipo ter. Os sintomas de uma depressão são sintomas também do tipo ser. Ou seja, há um componente ontológico nos transtornos mentais que é muito forte, muito presente.

Esse componente de ser, presente nos transtornos mentais, é algo aberto à influência. Porque um transtorno mental, em boa medida, se configura na interação com o outro. É na interação com o mundo e com a sociedade que alguém, psicologicamente, adoece.

Então, se não faz sentido culpabilizar quem padece de transtornos mentais, também não faz sentido colocar essas pessoas numa posição em que nada do que for feito, em termos de interações humanas, irá ajudá-las. Com isso somente transformamos os transtornos mentais em um problema médico, que terá de ser resolvido somente por meio do modelo biomédico atualmente prevalente. Se for isto, basta prescrever e medicar. Não fará o menor sentido sentar e ouvir a todos os envolvidos, tentando produzir acordos e novas formas de convivência. Não fará o menor sentido as pessoas pensarem, por exemplo, que uma psicoterapia é algo que pode ajudar.

Autoengano, aos poucos

O autoengano, o mentir para si mesmo, é uma impossibilidade lógica. Porque para mentir é preciso que uma das partes não saiba o que está acontecendo.

Isso então não seria possível, porque uma parte de si mesmo teria de saber exatamente o que está acontecendo, e calculadamente criar uma outra versão, a versão mentirosa; enquanto outra parte de si mesmo teria de ser a parte enganada, e essa parte enganada no final das contas teria de ser a totalidade de si mesmo a repousar no engano, na ignorância.

Contudo penso que é bastante plausível a existência de mentirosos que durante todo o processo de construção de suas mentiras vão aos poucos forjando falsas memórias, e se esquecendo das versões originais, verdadeiras.

Assim, em todo o processo histórico de construção de suas mentiras, penso que um mentiroso pode aos poucos ir construindo uma espécie de autoengano.

Autodisciplina

Com esses novos e sombrios tempos, meio fascistas, o que volta e meia se alardeia é a questão da disciplina nas escolas. E aí muito se ouve que é importante o estudante ter disciplina ou autodisciplina, que ele tem que se disciplinar. Porém, ter disciplina a partir de um processo solitário é algo sem fundamentação.

A disciplina militar, por exemplo, é basicamente gerada por monitoramento constante. E as evidências científicas mostram que é perfeitamente possível obter resultados similares sem os esquemas punitivos adotados no meio militar. Porque é importante que haja monitoramento das pessoas. No meio militar isso se configura primordialmente como vigilância e punição, mas pode também ser obtido com companheirismo e espírito comunitário.

Terapia estratégica (parte 1): alguns exemplos da ficção.

Há um ramo de atuação em psicoterapias denominado terapia estratégica. Teci algumas reflexões sobre esse tipo de modalidade em minha tese de doutorado, a qual depois se transformou em livro. Como é uma tese sobre ironia, achei que abordar a questão da terapia estratégica seria interessante, porque é, em alguns aspectos, surpreendente e contraditória. E como se sabe, surpresa e contradição são elementos que compõem a ironia, seja ela instrumental ou observável.

Então estratégia, desse modo, pode ser compreendida como um artifício que aparentemente entra em contradição com um propósito inicial, e acaba por gerar alguns efeitos de sentido.

Um caso (não sei se real ou fictício) citado com frequência na literatura é o de uma paciente, com frequentes e incontornáveis dores de cabeça, que chega até o terapeuta depois de ter passado por vários profissionais, principalmente médicos, com uma pilha de exames, poliqueixosa, exigente, um pouco ríspida, a dizer que tudo havia sido tentado, sem qualquer tipo de avanço ou sucesso.

Caso difícil, de um tipo de paciente que não se satisfaz com nada, em que todos os profissionais, em tese, fracassaram.

Foi aí então que esse terapeuta resolveu fazer uma intervenção estratégica:

- Com esse histórico o que fica claro é que suas dores de cabeça não têm cura. O acompanhamento comigo será somente para você se acostumar e ir lidando melhor com esse problema que não tem solução.

- Eu vim aqui para ver se encontro uma solução. Se for para eu me acostumar, eu me acostumo na minha casa...

Saiu da sessão contrariada, sem remarcar retorno. Disse que iria pensar se valia a pena entrar em um processo psicoterápico com aquele profissional.

Dias depois telefonou para remarcar um retorno para duas semanas depois. Chegando na sessão seguinte comunicou que já estava sem as dores de cabeça havia mais ou menos uma semana.

- Mas não se iluda. Suas dores de cabeça irão voltar - asseverou o terapeuta.

Ela retorna na semana seguinte, e bate o pé, tentando demonstrar que as dores de cabeça foram definitivamente embora, e o terapeuta insiste de que as dores irão voltar. E esse embate perdura por algumas semanas, sem o retorno das torturantes dores de cabeça, até que de repente essa paciente começa a se abrir para outros temas, talvez mais importantes e intimamente relacionados com uma queixa que ela vinha carregando durante tanto tempo.

Alguns exemplos de intervenções estratégicas também podem ser encontrados na literatura claramente de ficção.

Na obra "O analista de Bagé", de Luis Fernando Veríssimo, era comum que esse terapeuta, o analista de Bagé, fizesse algumas intervenções bem violentas com seus pacientes, e uma delas era o famoso e temido joelhaço, que ele utilizava com frequência. Vamos a um trecho:

"― É depressão, doutor.

O analista de Bagé tira uma palha de trás da orelha e começa a enrolar um cigarro.

― Tô te ouvindo ― diz.

― É uma coisa existencial, entende?

― Continua, no más.

― Começo a pensar, assim, na fìnitude humana em contraste com o infinito cósmico...

― Mas tu é mais complicado que receita de creme Assis Brasil.

― E então tenho consciência do vazio da existência, da desesperança inerente à condição humana. E isso me angustia.

― Pois vamos dar um jeito nisso agorita ― diz o analista de Bagé, com uma baforada.

― O senhor vai curar a minha angústia?

― Não, vou mudar o mundo. Cortar o mal pela mandioca.

― Mudar o mundo?

― Dou uns telefonemas aí e mudo a condição humana.

― Mas... Isso é impossível!

― Ainda bem que tu reconhece, animal!

― Entendi. O senhor quer dizer que é bobagem se angustiar com o inevitável.

― Bobagem é espirrá na farofa. Isso é burrice e da gorda.

― Mas acontece que eu me angustio. Me dá um aperto na garganta...

― Escuta aqui, tchê. Tu te alimenta bem?

― Me alimento.

― Tem casa com galpão?

― Bem... Apartamento.

― Não é veado?

― Não.

― Tá com os carnê em dia?

― Estou.

― Então, ó bagual. Te preocupa com a defesa do Guarani e larga o infinito.

― O Freud não me diria isso.

― O que o Freud diria tu não ia entender mesmo. Ou tu sabe alemão?

― Não.

― Então te fecha. E olha os pés no meu pelego.

― Só sei que estou deprimido e isso é terrível. É pior do que tudo.

Aí o analista de Bagé chega a sua cadeira para perto do divã e pergunta :

― É pior que joelhaço?"

A história termina assim, e quem já vinha lendo o livro entende muito bem que esse paciente, após a ameaça de um joelhaço, para imediatamente de blasfemar, de ficar fazendo racionalizações que não teriam relação alguma com problemas concretos a serem trabalhados em uma psicoterapia.

Outra história bastante conhecida é a do bode na sala. Havia um conselheiro ou terapeuta, em algum canto do mundo, que vez ou outra utilizava a intervenção do bode na sala. As pessoas chegavam até ele com várias queixas, e ele dizia que a cura estava em pegar um bode para criar dentro da sala de casa. O problema é que a vida dessas pessoas piorava bastante com esse bode. Porque imagine o estrago que faz um animal desses dentro de uma casa.

Aí obviamente a coisa chegava em um ponto em que as pessoas diziam que a vida delas havia piorado bastante, e o conselheiro então pedia para que elas retirassem o bode da sala. Após a retirada do bode, essas pessoas sentiam um alívio tão grande, a ponto de dizer que a vida delas havia melhorado, e que não havia mais motivos para reclamar do que antes reclamavam.

Todas essas intervenções, fictícias ou até bem próximas da ficção, têm algo de surpreendente, contraditório e até mesmo risível. São irônicas.

Então a terapia estratégica tem algo que é da ordem da ironia. E o que é a estratégia? O que significa esse termo? É estratégico tudo aquilo em que se age de uma maneira totalmente diferente do esperado, do trivial, para se obter um resultado. Então, se somos muito irritadiços, é estratégico atuar, mesmo que disimuladamente, de modo calmo.

Se o inimigo espera um combate franco, encontrará o silêncio e um terreno vazio. O blefe, a mentira, a dissimulação e o fingimento são elementos muito comuns quando se fala em estratégia. Porque é importante agir de modo completamente imprevisível, para contornar um problema ou resolver uma determinada situação.

Então, nesse sentido, vários artifícios podem ser utilizados. E os artifícios, o que são? Muitas vezes é ludibriar, iludir, mentir. Mas tudo de um modo muito eficaz, para que o outro não tenha como saber que isso foi feito. A pessoa que foi envolvida em uma estratégia pode até desconfiar, mas ela está de tal modo em contato com a duplicidade da ironia de quem a manipula, que ela nunca vai saber de fato o que aconteceu. Porque na relação com uma pessoa irônica a nossa desconfiança às vezes se mostra acertada, e aquela pessoa está de fato falando uma coisa que não corresponde à realidade. Porém, em outros momentos não é assim, e tudo parece circular em torno de um clima muito forte de indefinição e ludicidade sedutora. O que às vezes confere uma aparência de suavidade para a interação.

A guerra demanda bons estrategistas, assim como a política. Porque não é político somente quem sabe conversar ou fechar bons acordos. É também aquele que age constantemente com uma perspectiva estratégica. Sabe que diferentes interlocutores precisam de diferentes abordagens, e que nem todo mundo merece a verdade. E que esta, a verdade, precisa de momentos muito específicos para poder ser proferida, e às vezes esses momentos se encontram em um futuro não tão próximo, que precisa ir aos poucos sendo construído.

Essa foi somente a primeira parte. Escreverei por aqui mais textos sobre estratégia. Mas antes preciso ler "A arte da guerra", que não li ainda...

O amor como compaixão

Quando percebo manifestações de egoísmo nas pessoas que amo fico (como qualquer um ficaria) decepcionado, e sem muita vontade de dar carinho. E uma vez eu vi um documentário que aparentemente não teria relação alguma com o que acabei de falar. Era um documentário sobre cachorros selvagens, e eles caçavam um cervo. Assim que pegaram esse cervo, a cena foi das mais atrozes que já vi em minha vida.

E se você é uma pessoa gatilheira, já vou avisando que o que vou escrever agora é bastante chocante. Então não continue a leitura e, se continuar, depois não me encha o saco.

Esses cachorros selvagens pegaram esse cervo, e de forma instantânea o que já se podia ver na cena era o filhote do cervo sendo arrancado de dentro de seu ventre. Era uma fêmea que estava grávida.

Achei aquilo tão atroz, que fez com que eu sempre pensasse nos cachorros, mesmo os cachorros domésticos, como seres capazes de facilmente fazer isso.

Há poucos dias eu conversava com um colega e ele estava abismado com a capacidade para o amor e a fidelidade que têm os cães. E eu acabei me lembrando dessa cena horrível dos cães selvagens com o cervo, e acabei falando assim pra ele:

- Esses cães, que estão aqui em nossos pés, fofamente rolando pelo chão, e pedindo por carinho, são também capazes de verdadeiras atrocidades. Se eles agora encontrassem um filhotinho de gato, por exemplo, poderiam muito bem, em grupo, trucidar com esse bichinho. Não se engane. Estão somente puxando o nosso saco. Porque é isso que eles fazem com quem é mais forte do que eles. O amor de um cão é, com frequência, um amor por alguém mais forte. Bando de puxa-sacos do caralho!

Porém, alguns dias depois, estou novamente conversando com esse colega, e me dou conta de que eu amo basicamente por compaixão. A atrocidade provocada por qualquer ser que seja, os crimes hediondos que qualquer ser possa ter cometido em sua vida, não me impedem de amá-lo. Meu amor, ou uma boa parte dele, começa quando observo qualquer ser, capaz de sofrer, sofrendo.

O que é uma psicoterapia eficaz?

O que é uma psicoterapia eficaz? Existe uma abordagem que seja superior às demais? Ouço muito esse tipo de pergunta, principalmente de pessoas que estão iniciando o querendo iniciar um processo psicoterápico. Existem pesquisas a apontar que o mais importante são alguns fatores comuns às práticas de alguns terapeutas, e não necessariamente de uma linha psicoterápica em particular. Essas pesquisas compõem o arcabouço da Teoria dos Fatores Comuns.

As evidências produzidas pelas pesquisas que fundamentam essa teoria apontam então para fatores comuns às práticas de alguns terapeutas, independentemente da abordagem ou linha de psicoterapia que adotam.

Os principais deles são: o estabelecimento de uma relação empática, pouco defensiva e o menos punitiva possível com os pacientes; capacidade para lidar com emoções intensas, e motivar os pacientes para o desenvolvimento de novas estratégias e formas de enfrentamento; capacidade para para conseguir gentilmente confrontar contradições e comportamentos problemáticos dos pacientes; e saber quando e como fazer uso de técnicas baseadas em evidências.

Mas penso que eu talvez possa também acrescentar alguns elementos a esta lista, em função de minha experiência clínica e do que já escutei por parte de muitas pessoas e pacientes que não tiveram bons resultados em processos psicoterápicos pelos quais passaram.

Ouvi, e não foram poucas vezes, o relato de pessoas e pacientes que abandonaram precocemente algumas terapias, que estavam em curso, em função de não terem sentido que aquilo estava sendo útil, porque sentiam que estavam o tempo todo falando sozinhos, como se estivessem falando com uma porta, porque os terapeutas não lhes davam qualquer tipo de retorno. Seu sentimento era o de que falavam indefinidamente e não conseguiam perceber que estavam chegando em lugar algum, devido a uma espécie de apatia por parte do terapeuta. Eu classifico isso como processos que deixam os pacientes à deriva, geralmente influenciados por doutrinas que se autoproclamam como não-diretivas, e que muitas vezes na verdade estão somente produzindo uma interação estéril entre terapeuta e paciente.

Ecoando um pouco com os fatores comuns, mas dito de uma outra maneira, penso que uma coisa importantíssima é o terapeuta conseguir se colocar na posição de algo que é muito parecido com o que a gente chama de uma relação de companheirismo.

É o mínimo que qualquer terapeuta pode fazer: estar junto e dedicar-se ao paciente. Uma terapia, quando minimamente bem feita, faz isso. mas não duvido que muitos profissionais, que se julgam terapeutas, mais fazem sermões e admoestações do que sentar e se transformar em depositários da fala dos pacientes, ou pelo menos se colocar constantemente na posição de investigador.

Porque o buraco é sempre mais embaixo, e não é nada fácil chegar a algumas boas hipóteses acerca dos determinantes do que vem ocorrendo com os pacientes. E mesmo quando algumas boas hipóteses são formuladas elas devem ser testadas então o trabalho é frequentemente relacionado a formular hipótese e fazer com que elas sejam testadas, e ter a capacidade de motivar o paciente para testar uma quantidade razoável dessas hipóteses.

É importante não ser seduzido por pirâmides teóricas, que na verdade são verdadeiras castelos de cartas em relação à realidade concreta e profunda da vida das pessoas.

Boas teorias são embasadas em evidências científicas, as quais muitas vezes se manifestam por meio de replicação em áreas diferentes. As pirâmides teóricas, por sua vez, estão mais atreladas a autores, à autoridade de quem as construiu.

O fetiche com autores pode ser extremamente nefasto. A evolução do conhecimento científico se dá sempre pelo debate em um universo abrangente de pesquisas, pesquisadores e avaliação de pares, nunca pelo elogio constante de autoridades.

Esse debate deve sempre se trilhar pela força das evidências e pela testagem de hipóteses a qual, se possível, deve ocorrer de forma rigorosa e controlada. Ou seja: se possível, a testagem tem que se dar em nível experimental.

Para isso é necessário toda uma cultura científica, que é menos livresca e mais votada à produção de artigos, que devem ser publicados em revistas períodicas, que tem como base a avaliação por pares. Livros não estão excluídos de todo esse processo, mas não são o foco principal.

O conhecimento científico é marcado pela refutabilidade, por ser refutável, passível de constante questionamento e refutação, com base em evidências, e não algo baseado em teses infalíveis, provindas de autoridades que são fetichizadas.

E, para finalizar, é importante que os psicoterapeutas não sejam seduzidos por pacotes fechados. A escuta dos pacientes não pode ficar em segundo plano. O acompanhamento terapêutico não pode se transformar em meros pacotes que prescrevem coisas aos pacientes. Uma psicoterapia não é da ordem de um tratamento prescritivo. Está mais voltada para uma ordem do cuidado.